Antitüberküloz İlaç Direnci Laboratuvar Sürveyans Ağı (TULSA)

"Antitüberküloz İlaç Direnci Laboratuvar Sürveyans Ağı"nın kurulması ile ülke genelinde tüberküloz (TB) laboratuvarlarının tanı standardizasyonunun sağlanması ve kalite güvence sistemine dayalı antitüberküloz ilaç direnci dağılımının ortaya çıkarılması amaçlanmaktadır.

Sürveyans sistemi ile ülkemizdeki ilaca dirençli tüberküloz olgularının direnç yükünün izlemi hedeflenmektedir. Ayrıca çalışmalar ile illerin tanı ve epidemiyolojik veri sağlama kapasitelerinin izlenmesi ve geliştirilmesi hedeflenmektedir.

Dirençli tüberküloz eğiliminin izlenmesinde ve muhtemel bir salgının belirlenmesinde en güvenilir yöntem, laboratuvara dayalı sınıf A devamlı sürveyans verisinin takibidir. Sınıf A sürveyans verisi; bölgenin tüm akciğer tüberkülozu vakalarının %50’sinde kültür pozitifliği ve kültür pozitiflerin %75’inin ilaç duyarlılık testi sonuçlarının varlığı olarak tanımlanmaktadır. İlaç direncini izlemek için 1994 yılında DSÖ, Antitüberküloz İlaç Direnci Laboratuvar Sürveyansı çalışmalarını üç temel prensibe dayandırarak başlattı. Bu prensipler; sürveyans bir çoğrafi bölgedeki tüm olguları temsil etmeli, olguların antitüberküloz tedavi öyküsü bilinmeli ve laboratuvar çalışmalarının doğruluğundan kalite güvence sistemi ile emin olunmalı şeklinde idi.

Ülkemizdeki Antitüberküloz İlaç Direnci Laboratuvar Sürveyansı çalışmalarında da aynı prensipler temel alınarak çalışmalar başlatılmıştır. Sürveyans sistemi ile doğru ve güvenilir bilgi sağlayabilmek için Ulusal Tüberküloz Referans Laboratuvarı (UTRL) tarafından sistem içinde yer alan laboratuvarların kalite güvence sistemi sağlanması kapasite değerlendirme ve kapasite geliştirme çalışmaları olarak yürütülmüştür.

HEDEF AGACI

Tüberküloz tanısı yapan tüm tüberküloz laboratuvarları ağa dahil edilme kriterlerini sağlamaları koşulu ile sürveyans kapsamında yer almaktadır. Bu laboratuvarlar; sadece mikroskopi yapan Düzey 1 tüberküloz tanı laboratuvarları, mikroskopi ve kültür yapan Düzey 2 tüberküloz tanı laboratuvarları ve ek olarak İlaç Duyarlılık Testi (İDT) yapan Düzey 3 tüberküloz tanı laboratuvarlarıdır.

Tüberküloz laboratuvarları “Antitüberküloz İlaç Direnci Laboratuvar Sürveyans Ağı’na dahil olabilmeleri için aşağıda yer alan tüm kriterleri sağlamalıdır. Ağa Dahil Edilme Kriterleri;

A) Laboratuvar kalite güvence sistemi kriterleri;

- Laboratuvar kapasitesinin geliştirilmesi için

Tüm işlemlerini tebliğe uygun olarak gerçekleştirmeli
Ulusal (UTTR) veya uluslararası standartları kullanmalı
UTRL’nin eğitim programlarına katılmalı

- Laboratuvar kapasitesinin değerlendirilebilmesi için

İDT sonuçları UTRL tarafından kontrol edilmeli
UTRL tarafından uygulanan DKD programına katılmalı

B) UTRL tarafından düzenlenen yerinde değerlendirme ziyareti programına dahil olmalıdır.

C) Temsiliyet kriterleri;

İl sürveyans sınıf A kriterlerini sağlamalı
- Akciğer tüberkülozu olgularının en az %50’si yayma pozitif olmalı
- İlin tüm akciğer tüberkülozu olgularının en az %50’si kültür pozitif olmalı
- İlin kültür pozitif olgularının en az %75’ine İlaç Duyarlılık Testi yapılmış olmalıdır.

Kalite güvencesini sağlayan ağa dahil laboratuvarların elde ettiği İDT verileri “Antitüberküloz İlaç Direnci Laboratuvar Sürveyans Sistemine” direkt olarak kabul edilir.

Kalite güvencesinin sağlandığının göstergeleri;

İDT sonuçlarının kontrolü; UTRL’ye yollanan izolatların kontrol çalışmalarında RİF ve INH için İDT uyumu en az %95 olmalı, bunun sağlanamadığı durumda yapılan düzeltici faaliyetler belirtilmelidir.
DKD; Laboratuvarın DKD uygulamaları sonucundaki mikroskopi, kültür, tür tayini ve İDT başarısı en az %80 olmalı; bunun sağlanamadığı durumda yapılan düzeltici faaliyetler belirtilmelidir.
Yerinde Değerlendirme Ziyareti; Laboratuvar ziyaretlerinde Laboratuvar Değerlendirme Aracı (LDA)’da yer alan asgari koşullar sağlanmalıdır. Sağlanamadığı durumlarda planlanan düzeltici faaliyetler işleme konulmalıdır.

“Antitüberküloz İlaç Direnci Laboratuvar Sürveyans Ağı” Çalışma Planı

“Antitüberküloz İlaç Direnci Laboratuvar Sürveyans Ağı” UTRL koordinasyonunda birbirine karşı sorumlu farklı düzey ve işlevlerdeki tüberküloz laboratuvarlarından oluşmaktadır (Şekil 2). TB birimleri de bu ağ yapısında temsiliyetin ve epidemiyolojik verinin sağlanması açısından paydaştır.

SURVEYANS AGI YAPISI

Şekil 2. Antitüberküloz İlaç Direnci Laboratuvar Sürveyans Ağı yapısı.

*Düzey 3 TB laboratuvarlarının bir kısmı ihtiyaca göre UTRL tarafından Düzey 1 ve 2 laboratuvarların DKD, YDZ ve eğitim çalışmaları ve Düzey 3 labortauvarların İDT kontrolü için yetkilendirilebilir. Çalışma basamakları;

Epidemiyolojik verinin sağlanması

a. TB hasta kaydı

b. Kayıt bildirimi

2. Temsiliyet

a. TB kuşkulu hasta örnek alımı; Her akciğer tüberkülozu şüpheli hastaya ait en az iki balgam örneğininin uygun şartlarda alınması, yayma ve/veya kültür çalışılmak üzere örneğin alınmasını takip eden en geç 72 saat içerisinde ilgili Bölge TB Laboratuvarına yollaması ve sonuçlarını takip etmesi

b. Tüm örneklere kültür yapılması (Tüberküloz şüpheli hastalara ait tüm örneklere yayma yapılması, tercihan tüm örneklere, mümkün değilse yayma pozitif tüm örneklere kültür çalışılması)

c. Tüm izolatlara İDT yapılması

i. Her hastaya ait en az bir üremiş kültüre tür tayini yapılması

ii. M. tuberculosis kompleks olarak tanımlanan her hastaya ait en az bir izolata İDT yapılması

iii. Tedaviye yanıtsızlık veya direnç gelişimi düşünülen vakalara tekrar İDT yapılması

iv. İDT yapılan izolatların İDT kontrolünün yapılması için UTRL veya yetkili İDT kontrol laboratuvarına yollanması

d. RIF dirençli izolatların UTRL’ye yollanması (Rifampisin dirençli tüm izolatların ikinci seçenek ilaç duyarlılık testi çalışılmak üzere UTRL’ye yollanması)

3. Kalite güvence sisteminin sağlanması

a. İDT’lerin kontrolü (İzolatların hem genetik hem de fenotipik test ile İDT’sinin yapılması)

b. Dış Kalite Değerlendirme (DKD katılımının organizasyonu ve uygulanması)

c. Yerinde Değerlendirme Ziyareti (Ziyaretlerin koordinasyonu ve yapılması)

d. Eğitim (Eğitimlerin koordinasyonu ve yapılması)

4. Sürveyans faaliyetlerinin takibi

a. Koordinasyon (TULSA’ya dahil olan laboratuvarların koordinasyonu, örnek ve veri akışının koordinasyonunun sağlanması, eksikliklerin kontrolü ve geri bildirim verilmesi)

b. Faaliyetlerin değerlendirilmesi basamaklarından oluşmaktadır.

“Antitüberküloz İlaç Direnci Laboratuvar Sürveyans Ağı” Çalışmaları

Türkiye’de TB ilaç direnci durumunun izlendiği, laboratuvar kalite güvence sistemine dayalı “Tüberküloz Laboratuvar Sürveyans Ağı (TULSA)” çalışmaları 2011 yılında Ankara’da başlatılmıştır. Elde edilen veriler DSÖ tarafından bölgesel ilaç direnci sürveyans verisi olarak kabul edilmiş ve ülkemiz ilk kez 2012 yılında DSÖ yıllık TB raporunda yer almıştır.

2012 yılı itibarı ile Ankara ve İstanbul illerinde, 2013 yılı itibarı ile Ankara, İstanbul, İzmir ve Adana illeri ve bu illerdeki Bölge Tüberküloz Laboratuvarlarının hizmet verdiği iller de dahil olmak üzere toplam 25 ili kapsayacak şekilde sürveyans yaygınlaştırılmıştır.

TULSA’nın kapsamı her yıl genişletilerek 2016 yılından beri tüm Türkiye’ye yaygınlaştırılmıştır. Türkiye genelinde akciğer TB’sinde kültür yapılma oranı 2009 yılında % 63,6, Kültür pozitiflerde İDT yapılma oranı %75,2 iken 2018 yılında kültür yapılma % 86,8 ve kültür pozitiflerde İDT yapılma % 95,8’e yükselmiştir.

TULSA ile ulusal düzeyde TB ilaç direnci verisi elde etmenin yanında TB laboratuvar uygulamalarında gelişmeler sağlanmış ve ülkemizde laboratuvara dayalı devamlı sürveyans verisinin toplanmasının mekanizması kurulmuştur.

Aşağıdaki tabloda 2011 yılından beri sürveyansa katılan iller izolat verisi ve katılan Düzey 2 ve 3 sayısı verilmiştir.

Yıl	İller	Düzey 2	Düzey 3	İzolat sayısı
2011	Ankara	7	5	1276
2012	Ankara, İstanbul	7	16	3717
2013	Ankara, İstanbul, İzmir, Adana +BTL (25 il)	15	25	6175
2014	Ankara, İstanbul, İzmir, Adana +BTL (25 il)	15	25	6062
2015	Ankara, İstanbul, İzmir, Adana, Bursa, Erzurum, Kocaeli, Denizli, Antalya, Samsun, Trabzon +BTL(41 il)	24	50	8820
2016	Ankara, İstanbul, İzmir, Adana, Bursa, Erzurum, Kocaeli, Denizli, Antalya, Samsun, Trabzon +BTL(41 il)	36	56	8960
2017	Tüm iller	36	55	9140
2018	Tüm iller	42	55	9200
2019	Tüm iller	45	51	9694
2020	Tüm iller	46	47	7392
2021	Tüm iller	44	49	7900

‘Antitüberküloz İlaç Direnci Laboratuvar Sürveyansı’ çalışmaları kapsamında yapılan çalışmalar;

Dış kalite değerlendirme programına katılım;

2011’de 13 laboratuvar,
2012’de 45 laboratuvar,
2013’de 56 laboratuvar,
2014’de 72 laboratuvar,
2015’de 109 laboratuvar,
2016’da 114 laboratuvar,
2017’de 109 laboratuvar,
2018’de 112 laboratuvar,
2019’de 167 laboratuvar,
2020’de 114 laboratuvar,
2021’de 113 laboratuvar katılmıştır.

Yerinde değerlendirme ziyareti;

2011’de 15 laboratuvar ziyareti,
2012’de 11 laboratuvar ziyareti,
2013’de 15 laboratuvar ziyareti,
2014’de 6 laboratuvar ziyareti,
2015’de 58 laboratuvar ziyareti, 10 kurulum için danışmanlık,
2016’de 13 laboratuvar ziyareti, 10 kurulum için danışmanlık,
2017-2018 döneminde ‘Tüberküloz Laboratuvarlarının Çalışma Usul Ve Esaslarına Dair Tebliğ’ gereğince yapılacak tüberküloz laboratuvar yetkilendirmesinin alt yapı çalışmaları olan; Yetkilendirme sürecinin standardizasyonu kapsamında;

* Dokümantasyon çalışmalarının tamamlanması

* Denetçi eğitimi ve standardizasyonu (ISO 19011) çalışması

- Çalıştay (Ankara)

- Pilot uygulama (Ankara, İzmir)

* Yetki Takip Birimi, Yetki Değerlendirme Kurulu gibi ekiplerinin kurulması

* UTRL Yetki web sisteminin eklenmesi çalışmaları tamamlanmış ve yetki denetimleri başlatılmıştır.

Eğitim

2011’de 71 uzman ve teknik personel
2012’de 58 uzman ve teknik personel,
2013’de 41 uzman ve teknik personel,
2014’de 90 uzman ve teknik personel,
2015’de 174 uzman ve teknik personel,
2016’de 51 uzman ve teknik personel,
2017’de 49 uzman ve teknik personel,
2018’de 32 uzman ve teknik personel,
2019’da 34 uzman ve teknik personel,
2021’de 15 uzman ve teknik personel eğitime katıldı.

Laboratuvarlar arası standardizasyonun sağlanması amacıyla uluslararası geçerliliği olan algoritma ve yöntemlerin yer aldığı 2014’de “Ulusal Tüberküloz Tanı Rehberi” hazırlanmış, 24-26 Ekim 2022’de revizyon çalıştayı yapılarak rehber tekrar gözden geçirilmiş ve rehbere yeni bölümler eklenmiştir.

Laboratuvarların görevleri, düzeylendirilmesi, biyogüvenlik şartları, laboratuvar ağına katılma ve yetkilendirme süreçlerini düzenlemek için “Tüberküloz Laboratuvarları’nın Çalışma Usul ve Esaslarına Dair Tebliğ” 25 Ekim 2015/29513 tarih ve sayılı Resmi Gazete’de yayımlanmış, tüm bu çalışmalara yasal dayanak sağlanmıştır.

UTRL koordinasyonunda düzenli olarak yürütülen sürveyans dahilindeki çalışmalarla klinik örneğin laboratuvara girip sürveyans sisteminde veri olarak yer alıncaya kadar her aşamasında standartları sağlamak, doğru ve güvenilir laboratuvar sonucu elde etmek ve bu verilerle kontrol programının iyileşmesine katkı sağlamak amaçlanmaktadır.