Kızamık ve Kızamıkçık Sürveyansı
KIZAMIK VE RUBELLA SÜRVEYANSINDA LABORATUVARIN ÖNEMİ
- GİRİŞ
Kızamık ve kızamıkçık; çoğunlukla çocukları etkileyen, aynı zamanda genç yetişkinlerde de görülebilen yüksek ateş ve döküntü ile karakterize hastalıklardır. Günümüzde etkili bir aşısının olmasına rağmen özellikle gelişmekte olan ülkelerde aşıyla önlenebilir hastalıklara bağlı ölümlerin en sık nedeni kızamıktır. Kızamıkçığın halk sağlığı açısından önemi gebeliğin ilk aylarında geçirilen enfeksiyonun fetüste etkilere neden olmasıdır.
Bu nedenle kızamık ve rubella Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından eliminasyonu hedeflenen enfeksiyonlar içerisinde yer almaktadır. Eliminasyon fazında, şüpheli vakaların ayırıcı tanısının yapılması, salgınların doğrulanması ve dolaşan virüslerin genotiplendirilmesine dayanan laboratuvara dayalı sürveyans yürütülmesi gereklidir.
Laboratuvara dayalı sürveyansta:
- Kızamık, rubella ve konjenital rubella enfeksiyonlarını kontrol etmek ve önlemek
- Etkenleri, hastalığı, immün cevap ve kontrol stratejilerini doğru tanımlamak
- Laboratuvarların kontrol ve önleme faaliyetlerini tanımlamak
- Etkili laboratuvar sürveyansı için gereksinimleri belirlemek,
- Kızamık ve rubella enfeksiyonlarında laboratuvar tanı için prosedürlerin tanımlanması, vahşi tip kızamık ve rubella virüsünün genetik karakterizasyonunun yapılması amaçlanmıştır.
- KIZAMIK VE RUBELLA SÜRVEYANSI HAKKINDA
2012-2020 Küresel Kızamık ve Rubella Stratejik Planı, bölgesel eliminasyon hedeflerine ulaşmak için kızamık ve rubella için hastalık tespitinin ve vaka temelli entegre sürveyansın önemini vurgulamaktadır. Kızamık ve rubellanın vaka bazlı sürveyansında laboratuvar desteğinin geliştirilmesi oldukça önemlidir.
DSÖ Küresel Kızamık /Rubella Laboratuvarı ağını dört düzeyde organize etmiştir:
- Global Referans Laboratuvarları (Global Specialized Laboratories-GSL-)
Bu laboratuvarlar; laboratuvar tanı için teknik standartları belirlerler. Sorumlulukları tüm bölgeler ve ülkelerdeki kızamık ve kızamıkçık laboratuvarlarına kadar uzanmaktadır.
- Bölgesel Referans Laboratuvarları (RRL)
Her DSÖ bölgesinde bir veya daha fazla sayıda bulunan uluslararası düzeyde merkezlerdir. Ulusal laboratuvarlar ve komşu ülkelerdeki laboratuvarlar için referans laboratuvarlar olarak hizmet ederler.
- Ulusal Laboratuvarlar (NL)
Bu laboratuvarların ulusal program yöneticileri ile çok yakın bağlantıları vardır. Şüpheli vakalardan alınan örneklerin ELISA ile IgM sonuçlarını doğrudan program yöneticilerine rapor verirler. Ulusal laboratuvarların sayısı, epidemiyolojik öncelikler ve kaynaklara bağlıdır.
- Alt Ulusal Laboratuvarlar (SNL)
Bazı ülkelerde lojistik değişiklikler ya da popülasyonun büyüklüğüne bağlı olarak kızamık için örneklerin test edilmesinde tek ulusal laboratuvar (NL) olabilir. Bazı ülkelerde Alt Ulusal laboratuvarlar (SNL) birinci veya ikinci idari seviyelerde de kurulabilir.
SNL : - Klinik olarak kızamık ve kızamıkçıktan şüphelenilen vakaların ELISA IgM düzeylerinin belirlenmesi
- Virüs izolasyonu için numune toplama ve Ulusal veya Bölgesel Referans Laboratuvarına gönderme
- Kalite güvencesi: Yıllık yeterlilik sınavına katılır; seçilen referans örneklerini validasyon için NL’ra gönderir.
- Ülke program yöneticisine rapor verir.
NL: - Klinik olarak kızamık ve kızamıkçıktan şüphelenilen vakaların ELISA ile IgM düzeylerinin belirlenmesi
- Uygun örneklerden virüs izolasyonu ve karakterizasyonu
- RRL’ye virüs izolasyonu için örnek toplama ve gönderme
- Epidemiyolojik açıdan serolojik sürveyans yapılması
- Yıllık yeterlilik testlerinin yapılması,
- SNL’de test edilen örneklerin en az %10 oranında validasyonunu onaylama
- Virüs suşlarının bilinen DSÖ sekans laboratuvarlarına yönlendirilmesi
- Ülke program yöneticisi SNL ve DSÖ’ye rapor verir.
RRL: - Klinik olarak kızamık ve kızamıkçıktan şüphelenilen vakaların tanısı
- SNL ve NL tarafından toplanan örneklerden virüs izolasyon ve karakterizasyonu
- Kendi ve NL sonuçlarının doğrulanması
- NL’rin yeterlilik testlerinin koordinasyonu
- Yeterlilik testlerini çalışarak duyarlılık ve özgüllüğü değerlendirmek
- Ulusal laboratuvar personeli için DSÖ işbirliğinde eğitim ve danışmanlık hizmeti vermek
- Yeni testlerin geliştirilmesi ve değerlendirilmesi için işbirliği, virüs suşlarının bilinen DSÖ sekans laboratuvarlarına yönlendirilmesi
- Ülke program yöneticisi, NL ve DSÖ’ye rapor verir.
GSL: - Standartları, serum kalite kontrol panellerini, virüsler ve eğitim materyallerini hazırlar.
- Standart protokolleri geliştirir ve korur.
- Moleküler epidemiyoloji için veri tabanı oluşturur.
- Teknik danışmanlık, danışmanlık, bölgesel ve ulusal laboratuvar uzmanlarına eğitim
- Küresel raporlar geliştirmek ve ağ içindeki laboratuvarlar için protokoller yayınlamak
- RRL için periyodik yeterlilik testi geliştirir.
- Networke bağlı laboratuvarlar tarafından gönderilen kızamık ve rubella virüslerinin genetik karakterizasyonu
- Suş ve gen bankasının oluşturulması
- Tanı kitleri ve metotlar geliştirir.
Kızamık ülkemizde DSÖ’nün ‘Kızamık Eliminasyon Programı’ kapsamında özel olarak laboratuvara dayalı sürveyans sistemi ile izlenmektedir. Bu amaçla 2006 yılından beri yedi il halk sağlığı laboratuvarının katılımıyla (Adana, Antalya, Diyarbakır, Erzurum, İstanbul, İzmir, Samsun) bir laboratuvar ağı oluşturulmuştur. Bu laboratuvar ağı kapsamında ülkemizdeki ateş ve döküntü ile seyreden her vakadan alınan klinik örnekler ilgili laboratuvarlara gönderilerek test edilmektedir. Örneklerle beraber Kızamık-Kızamıkçık Analiz İstem Formu da doldurularak laboratuvarlara gönderilmektedir. Ulusal laboratuvar Ankara’da Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü bünyesinde bulunmaktadır ve Lüksemburg’da bulunan Avrupa Bölge Referans Laboratuvarı ile koordineli şekilde çalışmalarını yürütmektedir. Ülkemizde kızamık ve rubella sürveyansında görev alan laboratuvarlar ile bağlı bulundukları illerin listesi aşağıda verilmektedir.
- Ankara (NL): Afyon, Bartın, Bolu, Çankırı, Çorum, Eskişehir, Karabük, Karaman, Kastamonu, Kayseri, Kırıkkale, Kırşehir, Konya, Nevşehir, Sivas, Yozgat, Zonguldak
- Adana (SNL): Adıyaman, Aksaray, Gaziantep, Hatay, İçel, Kahramanmaraş, Kilis, Niğde, Osmaniye
- Diyarbakır (SNL): Batman, Bingöl, Bitlis, Elazığ, Malatya, Mardin, Muş, Urfa, Siirt, Şırnak
- Erzurum (SNL):Ağrı, Ardahan, Artvin, Bayburt, Erzincan, Gümüşhane, Hakkari, Iğdır, Kars, Rize, Trabzon, Tunceli, Van
- Samsun (SNL): Amasya, Giresun, Ordu, Tokat, Sinop
- İstanbul (SNL): Bilecik Bursa, Düzce, Edirne, Kırklareli, Kocaeli, Sakarya, Tekirdağ, Yalova
- İzmir (SNL): Aydın,Balıkesir, Çanakkale, Kütahya, Manisa, Muğla, Uşak
- Antalya (SNL): Burdur, Denizli, Isparta
Alt Ulusal Laboratuvarlarda kızamık ve rubella için sadece serolojik testler çalışılmaktadır. Ulusal laboratuvarda ise serolojik testlerin yanında, virus izolasyonu, moleküler testler ve genotiplendirme çalışmaları uygulanmaktadır.
Sürveyansta yer alan laboratuvarlar çalışmış oldukları tüm örneklerin sonuçlarını mrldms.euro.who.int adresine kendilerine verilen kullanıcı adı ve şifreyle girerler. Ulusal laboratuvar tüm laboratuvarlardan girilen sonuçları aylık olarak düzenleyerek data.euro.who.int/cisid sistemine aktarır. Bu bilgi, ülke özetlerini güncellemek ve laboratuvarların performansını izlemek için kullanılır.
Kızamık ve rubellanın vaka bazlı sürveyansında bölge ve laboratuvar performans göstergelerini izlemek için yıllık olarak yeterlilik testleri ve laboratuvar akreditasyon sistemi kurulmuştur. Bu kapsamda her yıl DSÖ tarafından üye laboratuvarlara serolojik ve moleküler paneller gönderilmektedir. Serolojik panelde 20 adet örneğin kızamık ve rubella IgM yönünden araştırılması istenmektedir. Moleküler panelde kızamık ve rubella gerçek zamanlı PCR (RT-PCR) çalışılmakta ve kızamık için sekanslama yapılmaktadır. Ayrıca yılda 50 adet serum örneği ulusal laboratuvarca RRL’ye gönderilerek test sonuçlarının tekrarlanabilirliği ve güvenilirliği test edilmektedir. Her yıl SNL’den 20 adet serum örneği NL tarafından incelenerek labaratuvarlar arası karşılaştırma testleri yapılmaktadır.
- SÜRVEYANS SONUÇLARI
Kızamık ve rubella laboratuvar sürveyansının başladığı 2006 yılından 2010 yılı sonuna kadar yerli kızamık vakası saptanmamıştır. 2008 yılında Ankara’da bir Irak’lı öğrenci ve üç sağlık çalışanında kızamık vakası görülmüş ve genotip D4 olarak bulunmuştur. 2009 yılında İstanbul’da Afgan mülteciler arasında üç kızamık vakası olmuş ancak genotiplendirme yapılamamıştır. 2010’da yedi adet importe kızamık vakasının genotipleri D4 (beş adet), B3 ve D9 olarak saptanmıştır.
Ancak 2011 yılından sonra özellikle İstanbul’dan vakalar çıkmaya başlamış ve yurt geneline yayılmıştır. 2012 yılında Romanya’lı bir aile ile Suudi Arabistan ziyaretinden dönen Türk vatandaşlarında görülmeye başlayan kızamık vakaları 2013 yılında gözlenen salgını başlatmıştır. 2012-2013 yıllarında yaklaşık 8500 kızamık vakası laboratuvarca doğrulanmıştır. 2018 yılı Mart ayından itibaren değişik illerden yabancı ve Türk uyruklu kişiler arasında vaka sayısındaki artış dikkati çekmektedir.
Tablo 1’de 2006 yılında laboratuvara dayalı sürveyansın kurulmasından 2018 yılı Eylül ayı başına kadar kızamık ve rubella şüpheli örnek sayısı ve IgM pozitif bulunan vaka sayıları verilmektedir. Kızamık IgM pozitif vakaların yıllara göre dağılımı Grafik 1’de sunulmaktadır.
Tablo 1: 2006-2018 yılları arasında kızamık ve rubella şüpheli örnek sayısı ve IgM pozitiflikleri
|
Yıl |
Kızamık Şüpheli Örnek sayısı |
Kızamık IgM (+) |
Rubella Şüpheli Örnek sayısı |
Rubella IgM (+) |
|
2006 |
391 |
0 |
377 |
115 |
|
2007 |
1155 |
0 |
1104 |
289 |
|
2008 |
675 |
4 |
670 |
43 |
|
2009 |
1306 |
3 |
1296 |
39 |
|
2010 |
4061 |
7 |
3696 |
116 |
|
2011 |
4830 |
101 |
4273 |
189 |
|
2012 |
5641 |
337 |
4951 |
85 |
|
2013 |
32640 |
8042 |
4710 |
104 |
|
2014 |
8188 |
430 |
785 |
18 |
|
2015 |
4370 |
422 |
589 |
16 |
|
2016 |
3067 |
105 |
2660 |
73 |
|
2017 |
4011 |
100 |
4011 |
53 |
|
2018 (Eylül) |
4516 |
638 |
4139 |
96 |
|
TOPLAM |
74851 |
10189 |
33261 |
1236 |
Grafik 1: Kızamık IgM pozitif vakaların yıllara göre dağılımı
Kızamık virüslerinin moleküler karakterizasyonu virüsün bulaş yollarını, coğrafi kökeninin açıklanmasını tanımladığı için kızamığın önemli bir bileşenidir. Ayrıca kızamık kontrol ve eliminasyon programlarının etkinliği için de bilgi sağlar. DSÖ, kızamık genotiplerinin küresel dağılımının doğru şekilde tanımlanması için viral sürveyansın kızamığın her aşamasında yapılmasını önermektedir. Moleküler çalışmaların sonuçları Tablo 2’de verilmektedir. PCR pozitif bulunan 331 örnek genotiplendirilmiştir. Bu örneklerin % 66,46’sı (220) D8; % 17,52’si (58) B3, % 6,34’ü (21) D9, % 5,13’ü (17) Edmonston aşı suşu, % 3,92’si (13) D4 ve % 0,60’ı (2) H1 olarak tanımlanmıştır (Grafik 2).
Tablo 2: 2008-2018 yılları arasında yapılan moleküler çalışmaların sonuçları
|
Yıl |
PCR (+) |
SEKANS |
A |
D8 |
D9 |
D4 |
B3 |
H1 |
|
2008 |
4 |
4 |
- |
- |
- |
4 |
- |
- |
|
2010 |
7 |
7 |
- |
- |
1 |
5 |
1 |
- |
|
2011 |
48 |
23 |
- |
- |
20 |
3 |
- |
- |
|
2012 |
51 |
29 |
- |
20 |
- |
1 |
8 |
- |
|
2013 |
107 |
81 |
1 |
80 |
- |
- |
1 |
- |
|
2014 |
34 |
17 |
- |
14 |
- |
- |
1 |
2 |
|
2015 |
64 |
28 |
1 |
26 |
- |
- |
1 |
- |
|
2016 |
133 |
13 |
9 |
2 |
- |
- |
- |
- |
|
2017 |
80 |
6 |
- |
3 |
- |
- |
3 |
- |
|
2018 |
205 |
134 |
6 |
85 |
- |
- |
43 |
- |
|
TOPLAM |
733 |
342 |
17 |
220 |
21 |
13 |
58 |
2 |
Grafik 2: Kızamık suşlarının genotiplendirme sonuçları
Sürveyans kapsamında gönderilen 2017 yılı serolojik test panellerinin sonuçları Tablo 3’te verilmektedir.
Tablo 3: 2017 Yılı Serolojik Panel Test Sonuçları
|
KIZAMIK |
RUBELLA |
||
|
Laboratuvarlar |
Sonuçlar |
Laboratuvarlar |
Sonuçlar |
|
Ankara |
20 / 20 |
Ankara |
20 / 20 |
|
Adana |
20 / 20 |
Adana |
20 / 20 |
|
Antalya |
20 / 20 |
Antalya |
20 / 20 |
|
İzmir |
20 / 20 |
İzmir |
20 / 20 |
|
İstanbul |
20 / 20 |
İstanbul |
20 / 20 |
|
Samsun |
20 / 20 |
Samsun |
20 / 20 |
|
Erzurum |
20 / 20 |
Erzurum |
20 / 20 |
|
Diyarbakır |
20 / 20 |
Diyarbakır |
20 / 20 |
Şüpheli vakaların doğrulanması, salgınların erken dönemde saptanarak gerekli önlemlerin zamanında alınabilmesi, virüsün moleküler karakterizasyonuyla bulaş yollarının, coğrafi kökeninin tanımlanması ve ayrıca kitlesel aşı kampanyalarının etkisinin değerlendirilmesinde laboratuvarların çok önemli bir rolü vardır. Kızamık eliminasyon programında vaka bazlı sürveyans kapsamında tüm şüpheli vakaların laboratuvar tarafından doğrulanması programın başarısında önemli rol oynamaktadır.
Bu kapsamda ülkemizde 2006 yılından beri hizmet veren laboratuvar ağı; DSÖ’nün kızamık eliminasyon hedefine ulaşmak için gerekli tüm çalışmaları yapmaktadır.
Kızamık Çalışma Grubu
Aynur USUL
Birgül KURT GERÇEK
Burcu GÜRER GİRAY
Deniz PEKMEZCİ
Fatma BAYRAKDAR
Gülay KORUKLUOĞLU
Karan AKCAN
Melike DENİŞİK
Mervenur ŞAHİN
Miyase ÇELİK
Muhammet KÖKPINAR
Neriman SAAT
Nurcan AKDEMİR
Revasiye GÜLEŞEN
Saadet SARICAN
S. Filiz GÖKTEPE
Simin Cevan AMİRHİZİ
Solmazgül DEMİRAYAK
Şenay TUĞLU ATAMAN
Vildan GÖRGÜLÜ
Zeynep Pınar TAŞKAN