Lepra

Lepra nedir?

Cüzzam, “Mycobacterium leprae” isimli basil tarafından oluşturulan,  kronik bir enfeksiyon hastalığıdır. Lepra basili 1873 yılında Gerhard Armauer Hansen tarafından bulunmuştur. Konakçı organizmanın immunolojik durumuna göre kendini sınırlayabilen veya progressif olabilen lokalize ya da geniş yayılımlı bir tablo ortaya çıkabilir. Primer olarak yüzeyel periferik sinirleri, deriyi, üst solunum yolu mukozasını, gözün ön kamerasını, kemikleri ve testisleri tutar.

Lepra basili, aside alkole dirençli 0.3-0.4 mikron eninde, 2-7 mikron boyunda, düz veya hafifçe kıvrık, çomak şeklinde, zorunlu intrasellüler bir mikroorganizma olup periferik sinirleri, özellikle Schwann hücrelerini infekte eden tek basildir.

Lepra’nın nedenleri nelerdir ve nasıl bulaşır?

Bulaşma şekli kesin olarak bilinmemesine karşın solunum yolu ile bulaşma en çok kabul edilenidir. Lepra basilinin tek rezervuarı insandır. Lepranın bulaşması; enfekte şahsın bulaştırıcılığına, temasın yakınlığına, sıklığına ve süresine bağlıdır. Bulaşma genellikle çocukluk çağında aynı aile içindeki uzun süre temas edilen aktif hastalardan kaynaklanmaktadır.

Lepra’nın klinik belirtileri nelerdir?

Leprada klinik belirtiler hipopigmante bir makülden, geniş yayılımlı periferik sinir sistemi, göz, kemik adale ve diğer dokuların tutulduğu, şekil bozuklukları ve sakatlıkların geliştiği bir tabloya kadar değişir. Klinik bulguların farklılığı konakçı organizmanın verdiği cevaba bağlıdır. İnkubasyon periyodu TT için 2.9-5.3 yıl, LL için 9.3-11.6 yıl arasında değişmektedir. Ortalama inkubasyon periyodu 2-4 yıldır. Çok ender olmakla birlikte birkaç haftalık kısa veya 30 yıl gibi uzun inkubasyon periyodları bildirilmiştir. Bu periyodu izleyerek indetermine lepra adı verilen başlangıç lezyonu ortaya çıkar. Hastaların %20-80 inde ilk belirti indetermine lepradır. Eğer hasta taramaları daha dikkatli yapılırsa bu sayı yükselebilecektir. Kalçalar, yüz, kol ve bacakların dış yüzü gibi soğuk deri alanlarına oturan bir veya birkaç adet, birkaç cm. çapında sınırları çok keskin olmayan, hipopigmante veya hafifçe eritemli bir makül vardır. Bunların diagnostik bir belirtisi yoktur. Eğer klinik olarak tanı konulamıyorsa kesin tanı için dermatopatolojik incelemeye başvurulabilir. Biyopsi ile dermatopatolojik kesitlerde tipik nöral ve adneksiyal infiltrasyonun ve basilin gösterilmesi tipiktir. Bu lezyon çoğu vakada spontan olarak iyileşir az bir kısmı ise ileri klinik tiplere gider. İndetermine lepra evresinde başarılı bir tedavi ile tamamen iyileşir, herhangi bir reaksiyonel ya da nörolojik sekel kalmaz.

Tüberküloid lepra esas olarak periferik sinirleri ve deriyi tutar. Deri lezyonları tek veya birkaç tane, sınırları belirgin, halka veya atnalı şeklinde, ortası normal deri görünümünde, kenarı infiltre, hipoestetik veya anestetik plaklardır. Üzeri kepeklidir, kıllar dökülmüştür. Yüzde oturan lezyonlarda ise; bu bölgede innervasyon zengin olduğu için duyu kaybı kompanse edilmiş olabilir. Vücudun herhangi bir bölgesine yerleşebilirler. Lezyonlar büyüktür, 10 cm ve daha büyük çapa erişebilir. Yaymalarda basil gösterilemez, lepromin testi pozitiftir. Gerçek TT leprada genişlemiş periferik sinir bulgusu azdır, lezyon yakınındaki bir veya iki sinir kalınlaşması gösterilebilir. Bu tip gerçek TT olgular, tedavisiz kendiliğinden iyileşebilir. Prognoz açısından iyidir.

Borderlayn lepra: Borderlayn lepra, tuberkuloid ve lepromatöz lepra arasında yer alan bir spektrumdur. Hastaların büyük bir kısmı bu spektrumda yer alır,  ayrıca sinir lezyonlarının ciddiyetinden dolayı önem taşır. Leprada görülen tüm deformite ve sakatlıklara neden olur. Bazıları hastalığın stabil olmayışından dolayı  bu tip hastalığa dimorf lepra adını da vermektedir.

Lepromatöz lepra: Lepra basilinin çoğalması ve vücuda yayılması, lepromatöz uçtaki pekçok belirtiden sorumludur. Başlangıç ve gidişi sinsidir.  Zamanla bakteriyel yük artar ve birçok organ basil tarafından tutulur. Bu tip hastalarda reaksiyonel durumlar gelişebilir. Lepromatöz lepranın erken belirtisi; geniş yayılımlı, simetrik, sınırları belirsiz, hipopigmante daha sonra bakır kırmızısı renkte maküllerdir. Üzerleri parlak ve nemli olduğu için dikkatle muayene edilmezlerse rahatlıkla gözden kaçarlar. Giderek tüm vücuda yayılırlar. Saçlı deri, perine, koltuk altları, kasıklar ve vücudun orta kısımları tutulmamıştır. Erken lezyonlarda duyu kaybı yoktur fakat terleme hafifçe bozulmuş olabilir. Bu evrede tanı konulup tedaviye alınmadığı taktirde lezyonlar daha infiltre olur. Papül, tuberkül ve nodül şeklinde lezyonlar ( leprom ) vardır. Yüzdeki lepromlar yüzde diffüz bir infiltrasyona yol açarlar ( arslan yüzü: facies leonina). Yeni lepromatöz vakaların % 80 inde üst solunum yolu mukozasının invazyonu görülür. Burun mukozasında yerleşen lepromlar burun kanaması ve burun tıkanıklığına, burun septumunda  delinmeye, burun kıkırdağında emilime,  (trilobe burun: yonca burun ), damakta yerleşenler damak delinmesine, uvulada yerleşenler uvulanın kaybına, ses tellerinde yerleşenler kalın kısık ve çatallı bir ses çıkmasına ( hoarsaness) neden olurlar. Maksiller kemiğin alveolar çıkıntılarının tutulması ön ve lateral kesici dişlerin dökülmesine neden olur. Bu patoloji ve zigomatik çıkıntıların erozyonu yanaklarda düzleşmeye, üst dudağın ve yüzün karakteristik bir görünüm almasına yol açar. Bu tip hastalıkta sinir lezyonları yavaş gelişmektedir. LL’da basillemi sırasında iç organlar da basil tarafından infiltre edilebilir. Karaciğerin lepromatöz infiltrasyonu mortalite nedeni olan bir tutulumdur. Lepromatöz hastalıkta gözün hastalığa katılması % 90-100 arasında görülmektedir. Kemiğin destruktif lezyonları, direkt olarak lepra basili tarafından oluşturulur. En çok el ve ayakların küçük kemikleri tutulur. Burada falanksların subartiküler bölgelerde osteoporozu ve subartiküler kollaps gösterilmiştir.  LL’da akut testiküler ağrı ortaya çıkabilir. Testisler, küçük, yumuşaktır. Jinekomasti, sterilite, impotans görülebilir. Androjene bağlı kıl dağılım özelliği değişmiştir. Sakal ve bıyık kılları seyrekleşmiş, saçlar ise gürdür. Hastaların %2-23 ünde glomerulonefrit bildirilmiştir. Klinik belirtiler, ödem, proteinüri, hematüri olabilir.

Sinir Tutulumu:

1-leprae, makrofajlara ve Schwann hücrelerine afinitesi olan zorunlu intrasellüler bir mikroorganizmadır. Leprada sinir hasarı sadece periferik sinirlerin lepra basili ile enfekte olmasına değil aynı zamanda vbasile karşı immunolojik ve inflamatuvar cevaba da bağlıdır. Bu nedenle tuberkuloid taraftaki hastalarda daha erken ve şiddetli tutulum olurken, lepromatöz leprada sinir tutulumu yaygın fakat daha geçtir. Leprada periferik sinirler sırasıyla otonom, sensitif ve motor lifleri ile hastalığa katılırlar. Üç fonksiyon da hastalığa katılırsa da en çok sensitif fonksiyon etkilenmektedir.

Ulnar sinir tutulumu ile 4. ve 5. parmak tarafında, kolun iç yüzünde otonom disfonksiyona bağlı olarak deride kuruluk vardır. Daha sonra sensitif liflerin tutulmasına bağlı olarak bu bölgede anestezi, motor liflerin hastalığa katılması ile de 4.-5. parmakta fleksiyon kontraktürü (ulnar pençeleşme), hipotenar atrofi oluşur. Median sinir tek başına çok nadiren hastalanır. Genellikle öncesinde ulnar sinir tutulumu vardır. Median sinir tutulumu ile el içinde duyu kaybı, tenar ve eliçi kaslarında atrofi, başparmağın opozisyon hareketinde bozulma olur. Radial sinir tutulumunda el sırtında işaret parmağının proksimalinde duyu kaybı, motor liflerin hastalanması ile de düşük el ortaya çıkar. Facial sinir tutulması ile facies antonina ve lagoftalmus ortaya çıkar. Posterior tibial sinir tutulması ayak tabanında anestezi, ayak kubbesinde çökme ve parmaklarda pençeleşmeye yol açar. Peroneal sinirin tutulması ile ayak sırtı ve bacağın yan kısmında anestezi, motor liflerin katılmasıyla da düşük ayak ortaya çıkar .

Lepra Rekasiyonları:  Hastalığın klinik seyri sırasında ortaya çıkan hücresel ve humoral immünite ile ilgili, ‘reaksiyonlar’ adı verilen tablolar vardır. Tip I Lepra reaksiyonu : Çoğunlukla borderlayn hastalarda olmak üzere LLs ve tedavi altındaki TT olgularda görülür. Hücresel immünite ile ilgilidir. Sinirlerde kalınlaşma, sinir ağrıları, ödemler, deri lezyonlarında alevlenme vardır. Tedavi altındaki olgularda immünitede kuvvetlenme ile iyiye giden (upgrading : reversal), tedavi almayan olgularda ise immünitede zayıflama ile kötüye giden (downgrading) reaksiyonlar ortaya çıkar. Tip II Lepra reaksiyonu : Tedavi altındaki lepromatöz olgularda görülür.Tedavi ile basilin parçalanma ürünlerine karşı antikor oluşumu ve kompleman aktivasyonu ile immün kompleks hastalığı olarak ortaya çıkar. Ateş, eritema nodosum tarzında deri lezyonları, iridosiklit, glomerulonefrit, artrit, epididimoorşit başlıca klinik belirtilerdir. Enfeksiyon odakları, küçük ve büyük cerrahi müdahaleler, mental stressler,gebelik, doğum, düşük ve küretaj gibi olaylar reaksiyonları tetikleyebilir.

Lepra açısından kimler risk altındadır?

• Hastalığın endemik olarak görüldüğü bölgelerde yaşayan kişiler
• Aktif lepra hastası ile uzun süreli yakın temasta bulunan ve hastalığa yatkınlığı olan kişiler

Lepra’nın seyri nasıldır?

Hastalığın uygun tedavisi ile tam iyileşme sağlanır ancak tedavi edilmeyen ya da tedaviye geç kalınan hastalarda farklı düzeyde kalıcı komplikasyonlar oluşur.

Lepra hastalığının komplikasyonları nelerdir?

Lepra tedavi edilmediğinde deri, sinir, kol, bacak, ayak ve gözlerde kalıcı hasara sebep olabilir.

Lepra komplikasyonları:

• Körlük veya glokom,
• Yüzde bozulma (kalıcı şişkinlik, yumrular, topaklar),
• Erkeklerde erektil disfonksiyon ve infertilite,
• Böbrek yetmezliği,
• Pençe ele veya ayakta fleksiyon kabiliyetinin kaybına sebep olabilecek kas güçsüzlüğü,
• Burun kanamasına ve kronik tıkanık buruna sebep olabilecek burun içerisinde kalıcı hasar,
• Merkezi sinir sitemi dışındaki (kol, bacak ve ayaklar dahil olmak üzere) sinirlerde kalıcı hasar .

Sinir hasarı his kaybına sebep olabilir. Lepra ilişkili sinir hasarı olan kişiler elleri, bacakları veya ayakları kesildiğinde, yandığında veya yaralandığında acı hissetmeyebilir.

Lepra’nın tedavi yöntemleri nelerdir?

Lepra tedavisi mümkün olan  bir hastalıktır. Ülkemizde de WHO tarafından önerilen standart  (MDT) çoklu ilaç tedavi protokolü 1983 yılından beri uygulanmaktadır . Sağlık Bakanlığı 506 sayılı Hansen Hastalığı teşhis ve tedavi yönetmeliğine göre Lepra ülkemizde her düzeyde sağlık personeli tarafından tanınması gereken ve bildirimi zorunlu bir hastalıktır. Lepra ülkemizde ve dünyada ücretsiz olarak tedavi edilmektedir.

Dünya Sağlık Örgütü;  tedavi etkinliğini artırmak, tedavi süresini ve sıklığını azaltmak , dirençli  basil gelişimini engellemek, dirençli suşları ortada kaldırmak, yan etkiyi en aza indirmek, maliyeti düşürmek amacı  ile çoklu ilaç tedavisi kullanımını başlatmıştır. DSÖ; 1981 yılında tedavi rejimlerini değerlendirmek amacı ile bir çalışma grubu oluşturmuş ve bu çalışma grubu 1982 yılında çok ilaçlı bir tedavi protokolunu ( Multi Drug Therapy: MDT) tüm dünyaya duyurmuştur. DSÖ çalışma grubu tedavi uygulamasını kolaylaştırmak için hastaları az basilli  ve çok basilli olarak iki gruba ayrılarak tedavi protokolunu belirlemiştir .

AZ  BASİLLİ  LEPRA  TEDAVİSİ  ( I, TT, BI  2’den küçük BT olgular):

Az basilli Lepra tedavisi; Dapson monoterapisi ile tedavi edilmiş, yeni belirtilerin ortaya çıktığı basilsiz,

2 yıldan az dapson monoterapisi uygulanmış eski basilsiz,

Yeni teşhis edilmiş  basilsiz vakalara 6 ay süre ile uygulanmaktadır.   2 yıl süre ile her 12 ayda bir klinik ve bakteriyolojik kontrol ( mümkünse: 3, 6, 12, 24, 36. ay) yapılması önerilmiştir.

ÇOK  BASİLLİ LEPRA TEDAVİSİ (LL , BL ve  BI 2’den büyük BT olgular):

Yeni teşhis konmuş ve hiç tedavi görmemiş,

Daha önce Dapson monoterapisine iyi yanıt vermiş olanlar

Tek başına Dapson monoterapisi uygulanmış, tedavi sırası ya da sonrasında aktivasyon gösteren, çok basilli olgularda minimum 2 yıl tedavi uygulanması önerilmiştir. Yaymada basil negatif olana kadar tedaviye devam edilmelidir.

Lepra’nın tanısı nasıl konulur?

Lepra pek çok dermatolojik ve nörolojik hastalığı taklit eder. Lepranın endemik olduğu bölgelerde  hastalık genellikle gözden kaçmaz fakat lepra insidansının düşük olduğu alanlarda akla gelmemesi  nedeniyle tanı konulması  güç olabilmektedir. Hastaların büyük bir kısmında  lepra tanısı basit muayenelerle konabilir. Eğer lepranın tanı kriterleri tam olarak uygulanırsa yanlış tanı olasılığı çok azalacaktır.  Lepra tanısı için şu muayeneler yapılmalıdır:

Yüzeyel duyu kaybının araştırılması: Şüpheli deri lezyonlarında ve tüm deri alanlarında sıcak-soğuk, dokunma ve ağrı duyuları muayene edilmelidir . 

Periferik sinir kalınlaşmasının muayenesi : Lepra periferik sinirleri tutan bir enfeksiyon hastalığı olduğundan periferik sinirler, kalınlaşmış, sert ve/veya hassas olarak ele gelir.

Deri smearlerinin alınması : Alında kaşların dış kısmı, çene, kulak memeleri, el ve ayak parmaklarının dış yüzü, dirsek, diz gibi soğuk deri alanlarından ve burun mukozasından basil aranır. Bölge alkollü pamuk ile silindikten sonra bistüri ile 3mm derinliğinde, 5mm uzunluğunda insizyon yapılır. Bistüri ile alınan doku kazıntısı lam üzerine 1 cm2 alana yayılır, tesbit edilir ve Ziehl-Neelsen yöntemi ile boyanır .

Dermatopatolojik tanı: En değerli tanı yöntemidir fakat deri biyopsisi saha çalışmalarında, taramalarda kardinal tanı yöntemi değildir. Araştırma merkezlerinde kullanılabilir. Biyopsi örneği tüm kalınlığı boyunca dermisi ve pannikulusu içermelidir. Sinir biyopsisi: Deri lezyonu mevcutsa sinir biyopsisi gerekli değildir. Ancak primer nöritik lepranın tanısı için sinir biyopsisi gereklidir.

Lepra dünyanın hangi bölgelerinde görülmektedir?

1980 li yılların başlarından bu yana  yapılan etkili kampanyalar ve çoklu ilaç tedavisi rejimlerinin uygulamaya girmesi ile 16 milyondan fazla hasta tedavi edilmiş ve aktif hasta sayısı da önemli ölçüde azalmıştır. Dünya Sağlık Örgütü 2013 yılı  verilerine göre 2012 yılında  bir yılda 1000 den fazla yeni tanı konulan ülke sayısı 20 nin altındadır. Olguların çoğu güneydoğu Asya, Afrika ve batı Pasifik bölgesindendir. 2012 yılında yeni tanı alan hasta sayısı 232 857 iken, 2013 yılının ilk çeyreğinde bu sayı 189 018 olmuştur.Hindistan, Nepal, Nijerya, Coted’Ivoire, Filipinler, Güney Sudan, Siri Lanka ve Tanzanya ‘da 2012 yılında bir önceki yıldan daha fazla yeni tanı bildirilmiştir. Tüm dünyadaki yeni tanı alan olguların %95 i 16 ülkeden bildirilmektedir.

Lepra’nın ülkemizde görülme durumu nedir?

Ülkemizde Lepra hastalığı bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar kapsamında olup halen “Lepra Eradikasyon Programı” uygulanmaktadır. Ülkemizde de DSÖ’nün lepra eliminasyonu hedefine ulaşılmış olup, hastalık prevalansı 10,000’de 1 vakanın altındadır.

Gebelik Lepra’nın seyrini etkiler mi?

Hamilelik sırasında veya sonrasında Tip 1 ve Tip 2 reaksiyonların geliştiğini gösteren sınırlı veriler mevcuttur. Bu nedenle lepra hastaları gebelik düşündükleri dönemde ve gebelik süresince mutlaka hekim kontrolünde olmalıdır.

Çocuklarda Lepra’nın seyri nasıldır?

Bulaşma genellikle çocukluk çağında aynı aile içindeki uzun süre temas edilen aktif hastalardan kaynaklanmaktadır. Ortalama inkubasyon periyodu 2-4 yıldır. Çok ender olmakla birlikte birkaç haftalık kısa veya 30 yıl gibi uzun inkubasyon periyodları bildirilmiştir. Bu nedenle de hastalık çocukluk çağında ortaya çıkabileceği gibi erişkin dönemde de ortaya çıkabilir.

Çocuklarda Lepra hastalığının tedavi yöntemleri nelerdir?

Çocuklarda uygulanan tedavi protokolü erişkinlere benzerdir ancak dozlarda değişiklik olmaktadır. Bu nedenle de uzman bir hekim kontrolünde tedavi uygulanmalıdır.

Lepra’dan korunmak için alınması gereken önlemler nelerdir?

Yayılmanın önüne geçmek için en sık uygulanan yöntem hastanın lepra hastanelerinde, sanatoryumlarda veya evde izolasyonudur. Bunun amacı sağlıklı toplum ile hastanın kontağının kesilmesidir. Fakat diğer yönlerden sağlıklı ve aktif durumdaki hastanın komplet izolasyonu pek çok sosyal probleme yol açabilir. Aile bağlarının kopması bakımından da uygun değildir. Ayrıca maddi açıdan da son derece büyük yük getirecektir. Bunun dışında erken ve aktif  hastalığı olan olguların tümünü tanımak olanağı olmadığından pratik önemi de  tartışılabilir. Lepradan korunmak için uzun süre Dapson ile kemoproflaksi uygulanmıştır. Uygulamalar sonunda Dapson kemoproflaksisi ile % 50 oranında koruyuculuk elde edildiği bildirilmektedir.  Fakat daha sonra yapılan araştırmalar ve klinik gözlemler koruyuculuğunun çok yüksek olmadığını ayrıca düşük dozda dapson kullanımına bağlı olarak rezistan suşların gelişimi riskini ortaya koyduğundan dapson proflaksisi  bugün için uygulanmamaktadır. Lepraya karşı koruyucu etkisi bulunan ilk aşı BCG aşısıdır. Antilepra aşılama immunproflaktik veya immunoterapötik olarak yapılır. Bugün en yaygın kullanılan aşı BCG aşısıdır. Yapılan çok geniş çalışmalarda koruyuculuğun  %20  ile  %80 arasında değiştiği bildirilmiştir. Genel olarak orta derecede koruyucu etkisinin olduğu kabul edilmektedir. Lepraya karşı koruyuculuğu daha yüksek aşıların geliştirilmesi konusunda çalışmalar yapılmıştır.  Bu aşılar arasında Mycobacterium W ( Talwar, 1978), Mycobacteriıum ICRC ( Mycobacterium intracellulare) (Deo et ark . 1981), Bacillus Calmette Guerin+heat killed mycobacterium lepra ( Convit, 1992), Mycobacterium tufu (Iushum ve Kalinşina,1995) ve Mycobacterium habana (Singh ve ark ,1997) sayılabilir. Lepraya karşı etkili bir aşının bulunmaması  ( primer korunma) nedeniyle hastalığın endemik olduğu bölgelerde sekonder korunma önem taşımaktadır. Modern bir lepra kontrol programının esasları;olguların tanınması, yeni olguların saptanması, tanı konulan olguların tedavisi ve hasta ve toplumun eğitilmesidir.