Botilismus
Nedir?
Botulinum toksini Clostridium botulinum bakterisi tarafından üretilen bir nörotoksin olup, terapötik amaçla kullanılmaktadır. Bu toksinin yedi farklı tipi (A'dan G'ye kadar) bulunmaktadır. İnsanlarda botulizme sebep olan tipleri A, B, E ve nadiren F iken, diğer memeliler, kuşlar ve balıklarda görülen tipleri C, D ve E'dir. 1980'lerden bu yana botulinum toksini blefarospazm, hemifasiyal spazm, servikal distoni, pediatrik serebral palsi ile ilişkili spastisite, hiperhidrozis ve mesane disfonksiyonu gibi birçok hastalığın tedavisinde kullanılmaktadır. Botulinum toksinleri nörotoksik olduğu için sinir sistemi üzerinde etkilidir ve kasların kasılmaları üzerindeki güçlü, uzun süreli inhibe edici (baskılayıcı) etkisi sayesinde, akalazya gibi bazı sindirim hastalıklarının tedavisinde de kullanılmaktadır.
Botulinum toksininin alternatif bir obezite tedavisi olarak kullanımı için endoskopik enjeksiyon yöntemi 2003 yılından itibaren insanlarda kullanılmaya başlanmıştır. Cerrahi müdahaleler ile karşılaştırıldığında minimal invazivliği sağlaması (toksin A mide duvarına enjekte edilerek mide boşalmasını geciktirir) nedeniyle, kalıcı implantlar yerine mide botulinum toksin tip A enjeksiyonu obezitenin tedavisinde popülerlik kazanmıştır.
Nasıl Bulaşır?
Gıda kaynaklı botulizm, mikroorganizmanın gelişimi esnasında üretilen toksini içeren gıdanın tüketilmesi ile oluşan ciddi bir gıda zehirlenmesidir. Botulinum toksini, konserve mısır, biber, yeşil fasulye, çorba, pancar, kuşkonmaz, mantar, olgun zeytin, ıspanak, ton balığı, tavuk ve tavuk ciğeri ve hafif öğle yemeği etleri, jambon, sosis, doldurulmuş patlıcan, ıstakoz ve tütsülenmiş ve tuzlanmış balık gibi gıdalarda saptanmıştır. Yıllık olarak kaydedilen birçok salgının, yetersiz işlenmiş gıdalarla, ev yapımı konservelerle alakalı olduğu görülmüştür. Zaman zaman ticari üretilen gıdalarda da rastlanmıştır. Sosisler, et ürünleri, konserve sebzeler ve deniz ürünleri insan botulizmi için en sık karşılaşılan gıda ürünleridir. Bunun yanında yara botulizmi, infant botulizmi (1 hafta-12 ay arası çocuklarda toksin A, B, E ve F ile normal barsak florasının bozulduğu durumlarda Clostridium botilinum kolonizasyonu ve toksin üretimi ile oluşur) ve sınıflandırılamayan vakalar (iyatrojenik tip, inhalasyon tipi botulismus sendromu ve erişkin tip gastrointestinal kolonizasyon) da görülebilir.
İyatrojenik botulizm, botulinum toksininin terapötik ya da kozmetik amacıyla enjekte edilmesi sonrasında ortaya çıkabilir.
Belirtileri Nelerdir?
Gıda kaynaklı botulizm (aslında gıda kaynaklı zehirlenme) bakteri tarafından üretilen toksin içeren gıdanın tüketilmesi ile ortaya çıkan hastalıktır. Kuluçka süresi 4 saat ile 8 gün arasında değişmesine rağmen, gıda kaynaklı botulizmin başlangıç belirtileri, toksinli gıdanın tüketiminden sonraki 18-36 saat arasında ortaya çıkmaktadır. Gıda kaynaklı botulizm, solunum yetmezliğine neden olabilen, simetrik yukardan aşağı ilerleyen felçlerle ile karakterize bir hastalıktır. İlk semptomları genellikle belirgin yorgunluk, zayıflık ve baş dönmesiyle başlar ve genellikle bulanık görme, çift görme, göz kapağı düşüklüğü, ağız kuruluğu, yutma ve konuşma zorluğu izler. Kusma, ishal, kabızlık ve karın şişliği de görülebilir. Ateş ve duyu kaybı (bulanık görme hariç) olmaması, bilincin açık olması belirgin özelliğidir. Gıda kaynaklı botulizm vakalarında ölüm oranı %5-10 arasında bildirilmiştir ancak tedavi edilmediği takdirde yüksek ölüm oranına sahiptir.
Nadiren, botulinum toksini enjeksiyonu, kozmetik amaçlarla (örneğin yüz kırışıklıkları için) veya terapötik tedavilerde (örneğin mide enjeksiyonu) alan kişilerde iyatrojenik botulizm (insan kaynaklı olan en sık botulizm sebebi) gelişebilir. Kozmetik tedavi sonrasında ortaya çıkan toksisitelerin oftalmolojik ve orofaringeal semptomlar (bulanık görme, düşük göz kapağı, yutma güçlüğü ve ağız kuruluğu) ile ilişkili olduğu, terapötik tedaviler sonrasında ortaya çıkan toksisitelerin ise nefes almada zorluk ve kaslarda zayıflık ile bağlantılı olduğu bilinmektedir.
Tanısı Nasıl Konur?
Büyük ölçüde tanısı hastanın öyküsü, klinik ve epidemiyolojik özelliklere ve diğer olası durumların ayırıcı tanı ile dışlanmasına dayanmaktadır. Hastalığın akla getirilmesinde belli başlı (anahtar) klinik bulgular görme bulanıklığı, çift görme, güçsüzlük ve simetrik paralizidir. Ateş yokluğu duyu kaybı olmaması ve gıda kaynaklıda benzer maruziyete sahip bireylerde benzer bulguların olması dikkat çekicidir. Rutin laboratuvar testlerinin tanıdaki yeri sınırlıdır. Tanı, serum (12 gün), dışkı, kusmuk, mide içeriğinde ya da hastanın yediği yemekte botulinum toksininin tespiti (4 gün), veya dışkı veya yara kültürlerinden Clostridium botulinum izole edilmesiyle konabilir.
Tedavisi Nasıldır?
Botulizmde yakın bir solunum takip ve desteği başta olmak üzere destekleyici tedavi yöntemleri hayat kurtarıcıdır. Hasta yoğun bakım ünitesine alınmalı, endotrakeal tüp veya trakeostomi ile solunum yolu açık tutulmalıdır. Tedavide polivalan antitoksin (antitoksik botulinum serumu) uygulanmalıdır. Antitoksin dolaşımda serbest olarak bulunan toksini nötralize etmesi fakat sinir uçlarına bağlanmış toksine etkisinin olmaması nedeniyle, antitoksin uygulanması olabildiğince erken yapılmalıdır.
Gıda kaynaklı botulizm şüpheli hasta birkaç saat içinde başvurmuş ise kusturularak veya mide lavajı ile kalan toksinin atılmasına yardımcı olunabilir. Diğer yandan hastanın ağır ileus tablosu olmadıkça barsaklar purgatifle veya lavmanla boşaltılmaktadır.
Yara botulizminde kristalize penisilin kullanılmaktadır. Penisiline alternatif olarak metronidazol, aminoglikozid, tetrasiklin gibi antibiyotikler kullanılabilir. Yara botulizminde ayrıca yaranın cerrahi temizliği (debritman) ve tetanoz profilaksisi gerekir.
Botulizm belirtileri çok şiddetli olabilir ve anti-toksinin uygulanması ve yoğun bakım tedavisi gerektirebilir. Böyle tedaviler mevcut olsa bile, tam iyileşme genellikle haftalarca veya aylarca sürebilir. İyatrojenik botulizm vakalarında mortalitenin ne kadar olduğuna dair bilgi sınırlıdır.
Korunma Yolları Nelerdir?
Besin kaynaklı botulizmden korunmanın temel ilkelerinin besinin pişirme süreci, sterilizasyon süreci ve hijyenik koşullar olduğu bilinmektedir. Botulinum toksini ısıya duyarlı bir toksin olduğu için kaynatılarak toksinler etkisiz hale getirilebilmektedir. Besin doğru sıcaklıkta ısıtılırsa bakteri sporlarının inaktivasyonu sağlanabilmektedir.
Dünya Sağlık Örgütü'nün besin zehirlenmelerini önlemek için önerdiği 5 anahtar madde vardır. Bunlar şu şekilde belirtilmektedir:
1) Besinleri temiz saklamak
2) Pişmiş ile pişmemiş çiğ besinleri birbirinden ayrı bulundurmak
3) Besinleri iyice pişirmek
4) Besinleri güvenli sıcaklıkta saklamak
5) Güvenilir su ve hammadde kullanmak
Gıda kaynaklı botulizmden korunmanın en temel yolu, besinleri uygun koşullarda muhafaza etmek ve iyi pişirmektir.
Ev konservelerinin hazırlanması sırasında yeterli ısı ve basınç uygulamak ve tüketilmeden önce 10 dakika kaynatmak gerekir. Toksin ısıyla değişme eğilimindedir ve 80°C'de 10 dakika veya daha fazla sürede ısıtma ile yok edilebilir. Bu sebeple ancak çok yüksek sıcaklıklarda ticari standartlarda yapılan konserveleme işlemleri gibi işlemler bakteri sporlarını öldürebilmektedir. Ticari ısıyla pastörizasyon (vakumla paketlenmiş pastörize ürünler ve sıcak tütsülenmiş ürünler dahil) tüm sporları öldürmek için yeterli olmayabilir, bu nedenle bu ürünlerin güvenliği bakteri üremesini ve toksin üretimini önlemeye dayanmalıdır. Tuz içeriği ve/veya asidik koşullarla birlikte soğutma sıcaklıkları, bakteri üremesini ve toksin oluşumunu önleyecektir.
Şişmiş konservelerin açılmaması, kokmuş besinlerin yenilmemesi gerekir. Mikrodalga fırınlar ne sporu öldürür ne de toksini etkisiz hale getirir. Uygun koşullarda konserve edilmemiş, saklanmamış, şüpheli ve ambalajı bozulmuş besinlerin tüketilmemesi gerekmektedir.
İnfant botulizminde bir yaşın altındaki bebeklere bal verilmemelidir.
Kozmetik amaçlarla (örneğin yüz kırışıklıkları için) veya terapötik tedaviler için güvenilir merkezlere başvurulmalı ve gerekli eğitim ve sertifikaları olan uzmanlara danışılmalı, sağlık bakanlığı onayı olmayan ürünler kullanılmamalıdır. Ayrıca ürüne uygun olmayan endikasyonlarda tedavi uygulanmamalıdır.
Kimler Riskli Gruptadır?
Uygun koşullarda konserve edilmemiş, saklanmamış, şüpheli ve ambalajı bozulmuş gıdaları tüken herkes risk altındadır.
Kaynaklar
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20150804/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32734569/
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/bcpt.13048
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4123472/
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/botulism
https://www.cdc.gov/botulism/index.html
https://www.ecdc.europa.eu/en/botulism
https://docplayer.biz.tr/184101010-Botulismus-ogr-gorevlisi-dr-deniz-ozer-turk-celal-bayar-universitesi-tip-fakultesi-enfeksiyon-hastaliklari-ve-klinik-mikrobiyoloji-ad.html